| 氏 名 |
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| メールアドレス・再確認 |
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| 電話番号 |
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| 〒 |
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| 都道府県 |
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| 住所 |
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| 番地・号 |
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| マンション名 |
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| ペットのお名前 |
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| ペットの種別 |
小型犬中型犬大型犬超大型犬猫小動物爬虫類鳥類
※爬虫類は、国内において正式に輸入飼育許可されたものに限ります。 |
| 飼育形態 |
多頭飼育単独飼育
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| ペットの年齢 |
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| ペットの性別 |
♂♀
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| ペットの体重 |
◇わんちゃんのみご記入ください。 ◇MIX犬の場合は体重で分類されます。 |
| ワクチンの接種について |
犬:混合5種以上のワクチン受けている
犬:混合5種以上のワクチン受けていない
猫:混合3種以上のワクチン受けている
猫:混合3種以上のワクチン受けていない
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| 予防接種(犬・猫のみ) |
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| 健康状態 |
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| 過去6ヶ月以内の治療暦 |
あるない
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| 加入審査申し込み用紙・資料の部数 |
申込書は一頭につき1部必要となります。 |
| 通信欄 |
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| ブログ、ホームページURL |
※サイトをお持ちの方のみ任意でご記入ください |
| 申し込みコード |
※ここは空欄 |